FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA
A.
DATA PRIBADI
1.
Nama Lengkap
:
*
2.
Tempat Lahir
:
*
3.
Tanggal Lahir
:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
/
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
* (isi dengan tgl-bln-thn)
4.
Alamat Lengkap
:
*
RT :
RW :
Kel :
Kec :
Kota :
5.
Nama Orang Tua
Bapak
:
Ibu
:
6.
Jenis Kelamin
:
Laki-laki
Perempuan *
7.
Suku Bangsa
:
8.
No. Tlp / Handphone
:
(misal : 0812-1000-9451/0251-8486-089)
9.
Anak Ke
:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
dari
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
bersaudara
10.
Status
:
Lajang
Menikah *
11.
Pekerjaan
:
Pilih
PNS
Swasta
Wiraswasta
Tidak Bekerja
12.
Pendidikan Terakhir
:
Pilih
SD
SMP
SMA
D1
D2
D3
S1
S2
S3
Tidak Ada
B.
ORGANISASI YANG SEDANG / PERNAH DIIKUTI
1.
Jabatan
Tahun
2.
Jabatan
Tahun
3.
Jabatan
Tahun
C.
KEAHLIAN
1.
2.
D.
MOTIVASI MENJADI ANGGOTA (BERGABUNG)
Jika belum ada pengurus di daerah Anda, siapkah Anda menjadi salah seorang pengurus HASMI di daerah Anda ?
Siap
Belum Siap
Tidak Siap *
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada unsur paksaan apapun.
Silahkan mengetikkan kode verifikasi yang tertera dalam gambar dibawah ini :
Ketikkan kodenya disini
Saya tidak bisa membaca kodenya ganti dengan
Keterangan
:
* Harus diisi
Mohon periksa kembali form tanggal lahir!
